新兽用生物制品临床试验申请表
2014-10-21
新兽用生物制品临床试验申请表
申请单位（盖章）：
兽 药 名 称：
申 请 日 期： 年 月 日
中华人民共和国农业部制
填 表 说 明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种制品，不同制品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予受理。
2.本表1～5栏由申请单位填写。
3.本表签章复印件无效。
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1.新兽药名称 |
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2.申请单位 |
名称 |
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地址 |
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邮编 |
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联系人 |
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联系电话 |
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3.中间试制单位 |
名称 |
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地址 |
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邮编 |
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联系人 |
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联系电话 |
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试制批数 |
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批 号 |
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每批数量 |
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4.临床试验实施地点、时间 |
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5.申报单位与拟实施临床试验单位协议书原件（可另附） |
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6.备注 |
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